Artigo 16, Parágrafo 2 da Resolução CONANDA nº 232 de 28 de Dezembro de 2022

ANEXO FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE PROTEÇÃO I - Instruções Antes de preencher o formulário, leia atentamente as instruções a seguir. 1) Deverá ser preenchido um formulário para cada criança e adolescente desacompanhado ou separado ou indocumentado. 2) O preenchimento do presente formulário será realizado por Defensor Público, conforme expresso pela Resolução do CONANDA. 3) É necessário o preenchimento de todas as perguntas. Nos casos em que a pergunta não se aplica ao caso concreto ou a informação não esteja disponível, escreva NÃO APLICÁVEL ou não disponível. Não deixe respostas em branco. II - DADOS DO DEFENSOR PÚBLICO ou a outro órgão de proteção Documento de identificação: _________________________ Cargo: _____________________________________ Órgão: _______________________________________ Endereço: ____________________________ Cidade/UF:______________________ Telefone: _____________________________________E-mail : _______________________________ III - DADOS DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE A) Identificação da criança ou adolescente desacompanhado, separado ou indocumentado Nome:____________________________________________ Data de Nascimento:___________ Gênero:______________ Raça/Etnia____Nacionalidade: ________________________ País e cidade de nascimento: _________________________ Escolaridade: _____________________________________ Endereço no país de origem: _________________________ Endereço atual: ____________________________________ Telefone: ______________ E-mail: ___________________ Fala o idioma português? ____________________ Outros idiomas que compreende: ___________________ Documento de viagem ou identificação: ________________Passaporte nº: ____________________________ Outros documentos: _______________________________ Filiação:__________________________________________ Nome da Mãe:_____________________________________Residência da Mãe:_________________________________ É viva? () Sim () Não Nome do Pai: ____________________________________ Residência do Pai: _________________________________ É vivo? () Sim () Não B) Circunstâncias de entrada no Brasil: Cidade de saída no país de origem: ________________________ Data: ___________________ Cidade de entrada no Brasil: ______________ Data: __________ Meio de transporte: aéreo ( ) marítimo ( ) terrestre ( ) Detalhes: __________________________________ Já foi reconhecido como refugiado em outro país? () Sim () Não Data em que foi reconhecido: _______________ País em que foi reconhecido: _______________________ IV - SITUAÇÃO DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE A) Como era sua vida em seu país de origem, antes de você se separar de sua família? _________________________________________________ B) Em que momento e por qual razão você deixou seu país e se separou de sua família? _________________________________________________ C) Alguma situação forçou você a sair do seu país de origem? () Sim. Que situação? _______________________________ () Não D) Alguém o ajudou a chegar até o Brasil? () Sim. Quem? Onde se encontram essas pessoas no momento? ___________________________________ () Não E) Você realizou a viagem acompanhado? () Sim. Foi acompanhado por quem e como a conheceu? (Em caso de familiar, indicar se possui documento que comprove o vínculo) _____________________________________________ () Não F) Você entrou no Brasil sozinho? () Sim () Não. Com quem entrou no Brasil? _____________________________________________________ G) Você tem intenção de permanecer no Brasil? () Sim () Não. Você tem a intenção de se deslocar a outro país? Informe _______________________________ H) Você deseja retornar ao seu país? () Sim. Por que o deixou? ______________________________________________ () Não. Por quê? I) Você tem medo de regressar ao seu país de origem? () Sim. Que problemas você pode enfrentar caso tenha que retornar ao seu país neste momento? _____________________________________________________ () Não J) Tem parentes (irmãos, tios, primos e avós) no país de origem, ou em um terceiro país? () Sim. Seus familiares têm conhecimento de sua saída do país? _________________________________ () Não K) Tem parentes (pais, irmãos, tios, primos, avós) no Brasil? () Sim. Especifique: _______________________________ () Não L) Informações sobre os familiares que permaneceram no país de origem, ou terceiro país: Nome do familiar Data de Nascimento Relação de parentesco com a criança Endereço e/ou forma de contato, E-mail, telefone, redes sociais, pontos de referência no local de residência, nomes e contatos de pessoas de referência que possam ajudar na localização. M) Grupo familiar que o acompanha no Brasil (esposo, filhos, pais e outros): Nome do familiar Data de Nascimento Relação de parentesco com a criança Endereço e/ou forma de contato. V - Medidas protetivas Em caso de criança e adolescente já encaminhado para instituição de acolhimento, favor informar: Instituição de acolhimento: __________________________ Endereço: ________________________________________ Responsável: _____________________________________ Vara da Infância e da Juventude: __________________________ Em caso de criança e adolescente representado por responsável legal já designado (a) no Brasil, favor informar: Nome completo do responsável legal: _____________________________________________________ Documento: Tipo: ____________ Número: _____________ Data de nascimento: _____________ Gênero: ___________ Nacionalidade: ____________________________________ Endereço: ________________________________________ Parentesco: _______________________________________ VI - AVALIAÇÃO PRELIMINAR DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE: A) Avaliação de saúde mental (conduta): indique se a criança ou adolescente apresenta pensamento confuso (Ex: respostas frequentemente incoerentes ou contraditórias) / evidencia perda de contato com a realidade (Ex: seu comportamento parece estranho ou sem sentido) / conduta estranha evidente (Ex: hiperatividade, impulsividade, comportamento hostil) / ou risco de causar danos a outros ou a si mesmo (a). _________________________________________________ B) Avaliação física preliminar: sinalize se a criança ou adolescente apresenta sinais visíveis de trauma físico ou deficiência física, queixa-se de dores ou doenças, quadro de deficiência motora etc. _________________________________________________ C) Avaliação de idade e maturidade (a avaliação de idade só deve ser realizada quando houver significativas dúvidas sobre a idade da criança ou adolescente, tal como ausência de documentação, e não deve levar em consideração apenas a aparência física, mas também a maturidade psicológica). _________________________________________________ VII - INDICADORES: - Forçado a deixar o país de origem () Sim () Não - Deseja permanecer no Brasil () Sim () Não - Manifesta temor em retornar ao país de origem () Sim () Não - Viaja acompanhado () Sim () Não - Está comprovado vínculo () Sim () Não - Deseja reunificação familiar () Sim () Não - Observações: __________________________________________________ D) Possíveis necessidades de proteção da criança ou adolescente: ( ) Reintegração ao convívio com a família de origem, natural ou extensa, conforme parâmetros legais e atenção ao superior interesse da criança e do adolescente, para sua proteção integral; conforme parâmetros de proteção integral e atenção ao interesse superior da criança e do adolescente; ( ) medidas para viabilizar a reunificação familiar; proteção como vítima de tráfico de pessoas ( ); ( ) permanência com o responsável que a acompanha; ( ) Outra medida de regularização migratória, ou proteção como refugiado ou apátrida, conforme a legislação em vigor e proteção como vítima de tráfico de pessoas ( ). Informe _________________________________________. VIII - IDENTIFICAÇÃO DO INTÉRPRETE: Nome: __________________________________________ Documento de Identificação: ________________________ Endereço: _______________________________________ E-mail: ___________________________________________ Telefone: ________________________________________ ______________, _____ de ______________ de ________. ________________________________ Assinatura da criança ou adolescente _________________________________________________ Assinatura do Defensor Público ou a outro órgão de proteção ________________________________________________ Assinatura do Intérprete