(Modelo)

DECLARAÇÃO DE HOMONÍMIA

Nos termos do Decreto nº 85.708, de 10 de fevereiro de 1981,_________________________________,filho de_____________________________________ e de _____________________________________________, (nome completo) (nome do pai) (nome da mãe)

nascido em _________________________, na cidade de ______________________________, Estado _______________, _______________________, portador da ______________________________________________, (dia, mês e ano) (profissão) (documento oficial de identificação e órgão expedidor)

DECLARA QUE NÃO SE REFERE(M) A SUA PESSOA, E SIM A HOMÔNIMO, O (s) fato (s) ou informação (ões) a seguir caracterizados:____________________________________________________________________ (caracterizar com clareza o fato ou informação a respeito dos quais se pretenda esclarecer a

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ homonímia, indicando o registro em que se acham consignados)

A presente declaração é feita sob as penas da lei, ciente, portanto, o declarante de que, em caso de falsidade, ficará sujeito as, sanções previstas no Código Penal e às demais cominações legais aplicáveis.

__________________________________ (local e data)

__________________________________ (assinatura)

A declaração acima foi assinada em minha presença e a identificação do declarante foi por mim verificada.

__________________________________(órgão, local e data)

__________________________________(assinatura do servidor)

observações

1) - O presente modelo poderá sofrer adaptações em face de circunstâncias especiais, desde que contenha os elementos essenciais à identificação do declarante e ao esclarecimento do assunto e sejam observadas as disposições do Decreto nº 85.708, de 10 de fevereiro de 1981;

2) - A validade da declaração independe de formulário especial, sendo licita, inclusive, a declaração manuscrita pelo interessado;

3) - A declaração será assinada perante o órgão ou entidade em que deva produzir efeito e encerrada com a declaração e a assinatura do servidor presente à assinatura e identificação.

Art. 5º