Art. 4º
Para o recebimento da indenização por dano moral de que trata este Decreto, a pessoa com deficiência física decorrente do uso da talidomida deverá firmar termo de opção, conforme modelo anexo a este Decreto, declarando sua escolha pelo recebimento da indenização por danos morais de que trata a Lei nº 12.190, de 2010 , em detrimento de qualquer outra, da mesma natureza, concedida por decisão judicial.
Parágrafo único
O termo de opção poderá ser firmado por representante legal ou procurador investido de poderes específicos para este fim.
Anexo
Texto
TERMO DE OPÇÃO
(Opção pela indenização de que trata a Lei nº 12.190, de 13 de janeiro de 2010, concedida às pessoas com deficiência física decorrente do uso da talidomida, que percebam indenização de mesma natureza concedida por decisão judicial)
Nome:_______________________________________________________________________________
Nacionalidade:_____________________________ Estado civil:________________________________
Identidade:_________________________________ Data de Nascimento:_________________________
CPF:_____________________________________ NIT (PIS/PASEP):___________________________
Número do Benefício (Lei nº 7.070/82):____________________________________________________
Nome da mãe: ________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________
Telefone:___________________________ E-mail: __________________________________________
Eu, acima denominado(a), ciente do direito de opção a mim conferido pelo art. 5º da Lei nº 12.190, de 2010, declaro opção por:
indenização da Lei nº 12.190, de 2010, na forma de seu art. 1º.
indenização por danos morais concedida por decisão judicial, de que trata o art. 5º da Lei nº 12.190, de 2010.
Declaro, ainda, que não existe ação judicial em andamento ajuizada por mim visando à concessão de indenização por danos morais da mesma natureza da que trata a Lei nº 12.190, de 2010.
Na hipótese de recebimento irregular da indenização prevista pela Lei nº 12.190, de 2010, através da acumulação indevida de indenização por dano moral concedida judicialmente, AUTORIZO que haja desconto em meu benefício, até a completa quitação do valor pago indevidamente, monetariamente corrigido.
Estou ciente de que a existência de declaração falsa no presente Termo de Opção acarretará a configuração do crime de falsidade ideológica, previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro.
Localidade/Data:_____________________________________
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(optante)
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(INSS)
