Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de Planos de Saúde Lajeado Ltda. A autora é associada do plano de saúde desde 07/10/1997 e, nesse i...

82798|Direito do Consumidor

2025

superior

Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de Planos de Saúde Lajeado Ltda. A autora é associada do plano de saúde desde 07/10/1997 e, nesse interregno, sempre cumpriu com as obrigações contratuais. Em 01/01/2023, por decisão unilateral da operadora, Miracema foi desligada do plano de saúde original e incluída em outro plano, o qual estabelecia, diferentemente do anterior, que a assistência médico-hospitalar seria prestada apenas por estabelecimento da rede fidelizada, e não mais da rede credenciada. Em caso de realização de serviços na rede credenciada, o consumidor deveria efetuar o pagamento parcial das despesas, e o reembolso obedeceria à tabela imposta pela operadora. Em 27/09/2024, Miracema precisou realizar cirurgia de grande porte para tratamento de doença preexistente e foi internada no Hospital Tupiratins Ltda., que integrava a rede credenciada da operadora na data da contratação do plano, mas não integrava a rede fidelizada na época da internação. A operadora negou-se a efetuar os pagamentos integrais, sob a alegação de que o referido nosocômio não fazia parte da relação de estabelecimentos da rede de atendimento aplicável à consumidora para tal fim, prontificando-se a pagar parcialmente os valores referenciados na tabela.

Considerando-se os fatos narrados, é correto afirmar que a modificação contratual é

A
válida e oponível à consumidora porque ela não se manifestou no prazo legal de 30 dias, a contar da vigência do novo plano, no sentido de denunciar o contrato de adesão;
B
nula e abusiva, por restringir o reembolso integral à assistência prestada por estabelecimento fidelizado, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento integral;
C
válida, em razão de a doença que motivou a internação da consumidora ser preexistente; portanto, nesse caso, a operadora pode alterar unilateralmente a rede de atendimento;
D
nula, porque não foi dada a oportunidade de a consumidora se manifestar sobre a alteração do plano, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento a título de reembolso com base na tabela adotada;
E
válida, pois constou de maneira expressa, clara e objetiva que a consumidora deveria arcar com parte do pagamento se utilizasse serviços médicos em estabelecimento fora da rede fidelizada.