Art. 9º
Da decisão do Secretário Especial dos Direitos Humanos cabe um único pedido de revisão, desde que acompanhado de novos elementos de convicção.
Anexo
Texto
ANEXO
| PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA
SECRETARIA ESPECIAL DOS DIREITOS HUMANOS
Esplanada dos Ministérios - Bloco T - Sala 420- Edifício Sede do Ministério da Justiça
70064-900 - Brasília - DF - Fone: (61) 3429.3142 / 3454 - Fax (61) 3223.2260
REQUERIMENTO DE PENSÃO ESPECIAL
Medida Provisória nº 373, de 24 de maio de 2007 (*)
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NOME DO REQUERENTE:
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ENDEREÇO:
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CEP:
| CIDADE:
| UF:
| TELEFONE:
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NOME COMPLETO DA MÃE:
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NOME COMPLETO DO PAI:
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DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO:
| ÓRGÃO EXPEDIDOR:
| CPF (**):
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LOCAL DE NASCIMENTO:
| DATA DE NASCIMENTO:
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PERÍODO DE ISOLAMENTO/INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA:
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ENTIDADE (HOSPITAL-COLÔNIA) DE INTERNAÇÃO:
| Nº DO /PRONTUÁRIO/REGISTRO DE INTERNAÇÃO:
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Declaro não ser, até a presente data, beneficiário de indenização a cargo da União em decorrência do isolamento/internação compulsório em hospital-colônia por ser portador de hanseníase. Declaro, ainda, serem verdadeiras as informações acima expostas, que motivam a solicitação de concessão da pensão indenizatória prevista na Medida Provisória nº 373, de 2007.
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_____________________, ____ de _________ de 2007
Local e data do requerimento
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Assinatura do Requerente ou
Representante Legal
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Preencher quando o requerente for o representante legal |
MOTIVO DA REPRESENTAÇÃO LEGAL:
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NOME:
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ENDEREÇO:
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CEP:
| CIDADE:
| UF:
| TELEFONE:
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DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO:
| ÓRGÃO EXPEDIDOR:
| CPF:
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Condição do representante legal: |
Ÿ PAI | Ÿ MÃE | Ÿ CURADOR | Ÿ TUTOR | Ÿ PROCURADOR | |
O requerente apresentou cópia de documento comprobatório de internação? Ÿ SIM Ÿ NÃO
| O requerente indicou testemunha(s)? (***) Ÿ SIM Ÿ NÃO
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O requerente apresentou declaração de testemunha(s) informando sobre a internação? Ÿ SIM Ÿ NÃO
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(*) No momento de protocolização, o requerente deverá apresentar um dos seguintes documentos de identificação: carteira de identidade; certidão de nascimento, certidão de casamento, certificado de reservista ou carteira de trabalho e previdência social.
(**) Caso o requerente não possua CPF no momento da apresentação do requerimento, deverá providenciá-lo junto a Receita Federal para que possa ser cadastrado junto ao órgão pagador da pensão especial.
(***) Caso o requerente indique testemunha(s) a ser(em) ouvida(s) pela Comissão Interministerial de Avaliação, relacionar no verso deste formulário o nome de cada testemunha, endereço completo para correspondência e telefone para contato (com DDD), se houver.
