Art. 3º
A Comissão Interministerial de Avaliação instituída pelo art. 2º da Medida Provisória nº 373, de 2007 , será composta por representantes dos órgãos a seguir indicados:
I
Secretaria Especial dos Direitos Humanos da Presidência da República, que a coordenará;
III
Ministério da Previdência Social;
IV
Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; e
V
Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.
§ 1º
Cada órgão indicará um representante titular e respectivo suplente, a serem designados pelo Secretário Especial dos Direitos Humanos.
§ 1º
Cada órgão indicará três representantes titulares e respectivos suplentes, a serem designados pelo Secretário Especial dos Direitos Humanos. (Redação dada pelo Decreto nº 6.438, de 2008)
§ 2º
Poderá acompanhar os trabalhos da Comissão Interministerial de Avaliação, na qualidade de observador convidado, um representante das pessoas atingidas pela hanseníase, indicado pela entidade nacional de defesa de direitos dos ex-internos dos hospitais-colônia.
Anexo
Texto
ANEXO
| PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA
SECRETARIA ESPECIAL DOS DIREITOS HUMANOS
Esplanada dos Ministérios - Bloco T - Sala 420- Edifício Sede do Ministério da Justiça
70064-900 - Brasília - DF - Fone: (61) 3429.3142 / 3454 - Fax (61) 3223.2260
REQUERIMENTO DE PENSÃO ESPECIAL
Medida Provisória nº 373, de 24 de maio de 2007 (*)
|
NOME DO REQUERENTE:
|
ENDEREÇO:
|
CEP:
| CIDADE:
| UF:
| TELEFONE:
|
NOME COMPLETO DA MÃE:
|
NOME COMPLETO DO PAI:
|
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO:
| ÓRGÃO EXPEDIDOR:
| CPF (**):
|
LOCAL DE NASCIMENTO:
| DATA DE NASCIMENTO:
|
PERÍODO DE ISOLAMENTO/INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA:
|
ENTIDADE (HOSPITAL-COLÔNIA) DE INTERNAÇÃO:
| Nº DO /PRONTUÁRIO/REGISTRO DE INTERNAÇÃO:
|
Declaro não ser, até a presente data, beneficiário de indenização a cargo da União em decorrência do isolamento/internação compulsório em hospital-colônia por ser portador de hanseníase. Declaro, ainda, serem verdadeiras as informações acima expostas, que motivam a solicitação de concessão da pensão indenizatória prevista na Medida Provisória nº 373, de 2007.
|
_____________________, ____ de _________ de 2007
Local e data do requerimento
| _____________________________________
Assinatura do Requerente ou
Representante Legal
|
Preencher quando o requerente for o representante legal |
MOTIVO DA REPRESENTAÇÃO LEGAL:
|
NOME:
|
ENDEREÇO:
|
CEP:
| CIDADE:
| UF:
| TELEFONE:
|
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO:
| ÓRGÃO EXPEDIDOR:
| CPF:
|
Condição do representante legal: |
Ÿ PAI | Ÿ MÃE | Ÿ CURADOR | Ÿ TUTOR | Ÿ PROCURADOR | |
O requerente apresentou cópia de documento comprobatório de internação? Ÿ SIM Ÿ NÃO
| O requerente indicou testemunha(s)? (***) Ÿ SIM Ÿ NÃO
|
O requerente apresentou declaração de testemunha(s) informando sobre a internação? Ÿ SIM Ÿ NÃO
|
(*) No momento de protocolização, o requerente deverá apresentar um dos seguintes documentos de identificação: carteira de identidade; certidão de nascimento, certidão de casamento, certificado de reservista ou carteira de trabalho e previdência social.
(**) Caso o requerente não possua CPF no momento da apresentação do requerimento, deverá providenciá-lo junto a Receita Federal para que possa ser cadastrado junto ao órgão pagador da pensão especial.
(***) Caso o requerente indique testemunha(s) a ser(em) ouvida(s) pela Comissão Interministerial de Avaliação, relacionar no verso deste formulário o nome de cada testemunha, endereço completo para correspondência e telefone para contato (com DDD), se houver.
