Artigo 11, Parágrafo 1 do Decreto Estadual de Minas Gerais nº 44.031 de 19 de maio de 2005

(NOME DO ÓRGÃO / ENTIDADE DECLARAÇÃO DE ACÚMULO DE CARGOS OU FUNÇÕES PÚBLICAS EXMO.SR(A). SECRETÁRIO(A) DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO 01- NOME DO SERVIDOR: 02- MASP OU CONTROLE: 03 – CPF 04- ENDEREÇO RESIDENCIAL: 05-NÚMERO 06- COMPLEMENTO 07- BAIRRO: 08- CEP: 09- CIDADE 10-TELEFONE (0XX)___________ Declara que ocupa o(os) cargo(os) ou função(ões) públicas ou que percebe proventos federais, estaduais ou municipais, conforme descrição abaixo: 1º CARGO 11- CARGO OU FUNÇÃO PÚBLICA 12- CARGO EM QUE SE DEU A APOSENTADORIA 13- REGIME ( )ESTATUTÁRIO ( )CLT ( )OUTROS______ 14- ESCOLA OU ÓRGÃO DE LOTAÇÃO 15- LOCALIDADE/DISTRITO(onde exerce o cargo) 16- MUNICÍPIO 17- DESCREVER AS ATIVIDADES QUE EXERCE: ____________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________________________________________ 2º CARGO 11- CARGO OU FUNÇÃO PÚBLICA 12- CARGO EM QUE SE DEU A APOSENTADORIA 13- REGIME: ( )ESTATUTÁRIO ( )CLT ( )OUTROS:_____ 14- ESCOLA OU ÓRGÃO DE LOTAÇÃO 15- LOCALIDADE/DISTRITO:(onde exerce o cargo) 16- MUNICÍPIO: 17- DESCREVER AS ATIVIDADES QUE EXERCE: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3º CARGO 11- CARGO OU FUNÇÃO PÚBLICA 12- CARGO EM QUE SE DEU A APOSENTADORIA 13- REGIME: ( )ESTATUTÁRIO ( )CLT ( )OUTROS:_____ 14- ESCOLA OU ÓRGÃO DE LOTAÇÃO 15- LOCALIDADE/DISTRITO:(onde exerce o cargo) 16- MUNICÍPIO: 17- DESCREVER ATIVIDADES QUE EXERCE: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Declaro, ainda, que a distância entre os locais de exercício é de ___km e que o tempo de locomoção gasto é de ____minutos. 18- POR SER VERDADE,ASSINO E DATO A PRESENTE DECLARAÇÃO: ________________________ ___,___,___ _________________________________ LOCAL DATA ASSINATURA DO DECLARANTE (NOME DO ÓRGÃO / ENTIDADE DETALHAMENTO DA DECLARAÇÃO DE ACÚMULO DE CARGOS OU FUNÇÕES PÚBLICAS RESUMO DOS DADOS FUNCIONAIS – USO EXCLUSIVO DO ÓRGÃO DE LOTAÇÃO 01- PREENCHER UM PARA CADA CARGO OU FUNÇÃO PÚBLICA. ASSINALE COM UM “X”, A QUAL CARGO SE REFEREM AS INFORMAÇÕES AQUI REGISTRADAS: ( ) 1º CARGO ( ) 2º CARGO ( ) 3º CARGO 02- NOME DO SERVIDOR 03- MASP OU CONTROLE: 04- ÓRGÃO/ESCOLA: 05- CIDADE: 06- ADMITIDO EM: ____/____/____ 07- ASSINALAR COM UM “X” ( )DISPOSIÇÃO ( )COM ÔNUS ( )SEM ÔNUS 08- DATA DA APOSENTADORIA: ___/___/____ 11- COMPROVAÇÃO DO HORÁRIO DE TRABALHO HORÁRIO DE TRABALHO 2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira Sábado 12- INFORMAÇÕES SOBRE O DESLOCAMENTO DO SERVIDOR ENTRE OS LOCAIS DE EXERCÍCIO: TEMPO GASTO:_______MINUTOS DISTÂNCIA:________KILÔMETROS 13- MEIO DE TRANSPORTE: _____________________________ 14- RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES REGISTRADAS: À Diretoria Central de Gestão de Direitos do Servidor/Acúmulo de Cargos e Funções da Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão,declaramos para o devido parecer sobre a situação funcional: do(a) interessado(a), que as informações contidas neste formulário encontram-se corretas e de acordo com a Ficha Funcional e demais documentos existentes neste Órgão/Entidade. _______________________ ______________ _________________________ LOCAL DATA ASSINATURA DO DECLARANTE 15- Chefia Imediata _______________________ _________________________________________ LOCAL DATA ASSINATURA DO DIRETOR/ CHEFE IMEDIATO E MASP CÓD 18.01.03-SEPLAG/ECGRHECGOS (Anexo com redação dada pelo anexo do Decreto nº 44.127, de 7/10/2005.) (Vide art. 2º do Decreto nº 44.127, de 7/10/2005.) ------------------------------------------ Data da última atualização: 24/4/2014