Art. 3º
Fica atribuída à Secretaria de Estado da Saúde e à Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais competência para emitir requisição de passe destinado a pessoas acometidas de doença, em tratamento sob regime de internação na rede SUS ou na rede FHEMIG, que tenham obtido alta hospitalar e que não disponham de recursos para custear as despesas com o transporte necessário ao seu retorno à cidade de origem.
Parágrafo único
- O fornecimento de passe para pessoas em tratamento ambulatorial, inclusive seu acompanhante, se houver, será de responsabilidade da Prefeitura de origem, conforme normas do Tratamento Fora do Domicílio - TFD - contidas na Portaria nº 55, do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União de 26 de fevereiro de 1999.
Anexo
Texto
(a que se refere o artigo 8º do Decreto nº 42.128, de 30 de novembro de 2001)
NOME DA SECRETARIA
OU ENTIDADE
REQUISIÇÃO DE PASSE
Nº
NOME DA EMPRESA FORNECEDORA
AUTORIZAÇÃO
Autorizo, nos termos da lei, a emissão - à conta do ESTADO DE MINAS GERAIS - de 01 (uma) passagem na categoria SIMPLES, em nome de ____________________________
__________________________________ da cidade de _______________________________
________________ com destino a ________________________________________________
MOTIVO DO FORNECIMENTO
DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA
VALOR DA PASSAGEM
R$_________________ (__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________)
Local
_______________________________, ____ de __________ de ____
ASSINATURAS
Requisitante do MASP
Órgão/Entidade
_______________________ ___/___/___
Cargo Data
Favorecido
__________________________ ___/___/___
Nº Identidade Data
Obs:> O Favorecido deverá assinar esta requisição na presença do funcionário da
Empresa Fornecedora.
> O funcionário da Empresa deverá exigir a identificação do Favorecido no
momento da emissão da passagem.
> Esta requisição não tem validade em caso de rasura, preenchimento incor-
reto ou incompleto.
> O passe é pessoal e intransferível.
> O prazo de validade desta requisição é de 30 (trinta) dias a contar da
data de sua emissão.
> A requisição do passe deverá ser emitida individualmente.
1ª Via Azul - Empresa (Fornecedor) - 2ª Via Rosa - Empresa (Arquivo) 3ª Via
Amarela - (Secretaria e/ou Entidade) - 4ª Via - Branca - Fixa no Talão - (Secretaria e/ou Entidade)
